Inschrijven | TTH Bilderdijk & TTH Oldenbarneveldt

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres*

Straat Huisnummer Postcode

BSN nummer*

BSN nummer Geb.datum Telefoon

E-mailadres*

GEZONDHEIDSVERKLARING

DEZE ANTWOORDEN VALLEN ONDER MEDISCH BEROEPSGEHEIM

1. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?*

Ja
Nee

2. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?*

Ja
Nee

3. Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?*

Ja
Nee

4. Bent u ergens allergisch voor?*

Ja
Nee

5. Heeft u een hartinfarct gehad?*

Ja
Nee

6. Heeft u last van hartkloppingen?*

Ja
Nee

7. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?*

Ja
Nee

8. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?*

Ja
Nee

9. Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?*

Ja
Nee

10. Wordt u kortademig als u plat op bed ligt?*

Ja
Nee

11. Bent u bij inspanning snel kortademig?*

Ja
Nee

12. Heeft u een hartklep gebrek?*

Ja
Nee

13. Heeft u een aangeboren hart afwijking?*

Ja
Nee

14. Heeft u een pacemaker ( of ICD) ?*

Ja
Nee

15. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?*

Ja
Nee

16. Bent u ooit flauwgevallen bij een medische behandeling?*

Ja
Nee

17. Heeft u last van hyperventilatie?*

Ja
Nee

18. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?*

Ja
Nee

19. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte, TIA gehad?*

Ja
Nee

20. Heeft u last vas astma, bronchitus of chronische hoest?*

Ja
Nee

21. Heeft u suikerziekte?*

Ja
Nee

22. Heeft u bloedarmoede?*

Ja
Nee

23. Heeft u langdurige bloedingen na een medische ingreep ?*

Ja
Nee

24. Heeft u hepatitus, geelzucht of een andere leverziekte (gehad) ?*

Ja
Nee

25. Heeft u een nierziekte ?*

Ja
Nee

26. Heeft u chronische maagdarmklachten ?*

Ja
Nee

27. Heeft u een aandoening van de schildklier ?*

Ja
Nee

28. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten ?*

Ja
Nee

29. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte ?*

Ja
Nee

30. Bent u bestraald vanwege een tumor in uw hals / hoofdstreek ?*

Ja
Nee

31. Rookt u ?*

Ja
Nee

32. Gebruikt u alcohol ?*

Ja
Nee

33. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt ?*

Ja
Nee

34. Bent u zwanger ?*

Ja
Nee

35. Gebruikt u medicijnen ? Indien ja, neemt u de medicatielijst mee op de afspraak*

Ja
Nee

Naam Huisarts*

Achternaam

Telefoon Huisarts*

Opmerking

Ik ga akkoord met*

Ik ga akkoord met (indien nodig) contact tussen mijn tandarts en mijn huisarts
Privacy Verklaring
Algemene Voorwaarden

CAPTCHA

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.